Litotrissia laser

Buona parte dei calcoli sono raggiungibili attraverso le vie urinarie naturali utilizzando i moderni strumenti endoscopici dedicati, detti ureteroscopi. Questi strumenti combinano buone prestazioni di visuale con la possibilità di far risalire gli accessori necessari alla frammentazione dei calcoli e all’eventuale rimozione dei residui. I limiti operativi sono quindi unicamente imposti dal volume eccessivo del calcolo (superiore a 30 mm) e, in rari casi, da una posizione irraggiungibile all’interno del rene. L’intervento viene eseguito in anestesia, più frequentemente periferica (spinale) ma comunque a discrezione dell’anestesista.

Come si esegue?

Il paziente viene posto in posizione ginecologica e gli strumenti vengono via via inseriti sotto controllo visivo diretto, aiutandosi in alcune fasi con un apparecchio radioscopico. Raramente lo strumento viene sospinto libero nella via urinaria, nella maggior parte delle fasi dell’intervento i movimenti avvengono lungo sottili fili-guida metallici, ricoperti da materiale a minimo attrito.

Per raggiungere calcoli situati nella parte bassa dell’uretere in entrambe i sessi e fino alla parte superiore nella femmina si utilizzano strumenti semi-rigidi con un calibro di 2,5-3 mm circa. In tutti gli altri casi si utilizzano strumenti flessibili di calibro simile, dotati di un movimento attivo nella loro parte terminale, che permette di raggiungere agevolmente quasi ogni punto del rene.

Prima di utilizzare lo strumento flessibile, viene quasi sempre inserita nell’uretere una guaina, ovvero un tubo di calibro idoneo che permette di eseguire ogni manovra necessaria evitando il contatto diretto dello strumento con la mucosa della via urinaria. Attraverso il canale operativo degli strumenti è possibile far risalire la fibra laser che si utilizza per frammentare il calcolo; a questo scopo, viene oggi utilizzato il laser ad Olmio con energia pulsata. Il calcolo viene frammentato più o meno velocemente ed in parti di dimensioni variabili in base alla sua durezza. Si cerca di ottenere comunque frammenti al di sotto dei 2 mm.
Completata la frammentazione, i residui maggiori possono essere ulteriormente polverizzati oppure afferrati con appositi cestelli e portati all’esterno.

È necessario il catetere vescicale dopo l’intervento?

Al termine dell’intervento, il più delle volte viene lasciata un’endoprotesi ureterale di protezione, ovvero un sottile tubo interno (detto anche stent o doppio-j) che aiuta a scaricare l’urina tra il rene e la vescica. Questo piccolo tubo rimane all’interno dell’uretere per alcuni giorni e viene quindi facilmente rimosso in ambulatorio con un semplice artificio dall’esterno o con una brevissima endoscopia vescicale ambulatoriale con strumento flessibile. La durata dell’ureteroscopia operativa è proporzionale alle dimensioni del calcolo e alla sua accessibilità, può variare da 15 minuti ad un massimo di 90 minuti circa.
Tutti questi interventi vengono ordinariamente eseguiti in regime di ospedalizzazione diurna, o con una sola notte di ricovero. Dopo l’intervento, perlopiù eseguito in mattinata, il paziente viene trattenuto in osservazione fino al tardo pomeriggio e quindi dimesso, oppure in rari casi trattenuto fino al mattino successivo.

Quanto grandi sono i calcoli che si possono rimuovere con il laser?

Le dimensioni massime dei calcoli trattabili con questa tecnica sono andate via via aumentando con il maturare dell’esperienza degli operatori e la disponibilità di strumenti sempre più efficienti. Oggi il limite massimo per un calcolo singolo può arrivare attorno ai 3 cm, anche più in casi selezionati. Nei casi più complessi può rendersi necessario ripetere l’intervento a distanza di alcune settimane per perfezionarne il risultato. L’ureteroscopia flessibile operativa viene oggi spesso definita come “chirurgia intra-renale retrograda” (R.I.R.S. – Retrograde Intra-Renal Surgery).